NOM-004: el expediente clínico dental explicado para dentistas

Qué te pide la NOM-004-SSA3-2012 en un consultorio dental, qué añade la NOM-013-SSA2-2015 para el expediente estomatológico, y qué parte resuelve un sistema y qué parte sigue siendo tuya.

La NOM-004 del expediente clínico dental no es una norma «de hospitales». La NOM-004-SSA3-2012 es de observancia obligatoria para el personal de salud y los establecimientos de atención médica públicos, sociales y privados, «incluidos los consultorios» (numeral 2). Si atiendes pacientes en un sillón, te aplica: seas titular de una clínica o dentista que renta consultorio dos tardes por semana.

El problema es que está escrita para toda la medicina y hay que traducirla al consultorio dental: qué es «historia clínica» cuando exploras una boca, qué nota escribes después de una resina, cuándo hace falta consentimiento informado y cuántos años guardas la carpeta de un paciente que no volvió. Este es ese resumen de la NOM-004 para dentistas, con los numerales verificados en el Diario Oficial de la Federación y con lo que la NOM-013-SSA2-2015 agrega al expediente clínico odontológico.

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Con los apartados de la NOM-004: identificación, antecedentes, odontograma, plan, notas de evolución y consentimiento.

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Qué es el expediente clínico según la NOM-004 y a quién obliga

La norma define el expediente como el «conjunto único de información y datos personales de un paciente», integrado por documentos «escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos» y de cualquier otra índole (4.4). Traducido: ficha, historia clínica, odontograma, radiografías, notas, recetas y consentimientos de una persona son un solo expediente, aunque en tu clínica se den varios servicios (5.14). Obligados hay dos: el prestador que atiende debe integrarlo y conservarlo, y el establecimiento responde solidariamente (5.1).

Y el numeral que casi nadie lee: el 5.15 manda que el expediente odontológico ambulatorio «se ajustará» a la norma de enfermedades bucales (referida en el 3.7 como NOM-013-SSA2-2006, hoy sustituida por la NOM-013-SSA2-2015). Esa NOM-013 devuelve la pelota: su 5.12 dice que el expediente clínico estomatológico se ajusta a su capítulo 9 «de acuerdo» con la NOM-004. Se leen las dos, y la NOM-013 es la que baja al detalle del odontograma y de la nota dental.

Este artículo orienta, no sustituye asesoría legal; el cumplimiento es responsabilidad del profesional. Los numerales se verificaron en el texto publicado en el DOF (sección Fuentes); si la norma cambia, manda el DOF.

Qué debe contener el expediente clínico odontológico: requisitos apartado por apartado

La NOM-004 fija los mínimos generales (5.2 datos del establecimiento, 6.1 historia clínica, 6.2 nota de evolución, 10.1 consentimiento) y la NOM-013 los aterriza al consultorio dental en su capítulo 9. Juntándolas, esto es lo que tiene que existir por cada paciente:

Apartado	Qué incluye (numeral)	Cómo se ve en un consultorio dental
Establecimiento y profesional	Tipo, nombre y domicilio del establecimiento (NOM-004 5.2.1). Nombre del estomatólogo (NOM-013 9.1.2).	El encabezado de tu formato o sistema: consultorio, dirección, tu nombre y cédula.
Identificación del paciente	Nombre, sexo, edad y domicilio (5.2.3); lugar de residencia y fecha (9.1.3 y 9.1.4).	La ficha con el teléfono correcto. En menores, quién es el tutor.
Historia clínica: interrogatorio	Antecedentes heredo-familiares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual, aparatos y sistemas (6.1.1). NOM-013: factores de riesgo, padecimientos previos, motivo de consulta «en los términos expresados por el paciente» (9.2.2 a 9.2.2.6).	Alergias, medicamentos, diabetes, hipertensión, embarazo, bruxismo; qué le duele y desde cuándo, con sus palabras.
Historia clínica: exploración	Signos vitales, peso y talla y «la información que corresponda a la materia del odontólogo» (6.1.2). NOM-013: cavidad bucal, cabeza y cuello (9.2.2.7); odontograma inicial y periodontograma con nomenclatura FDI (9.2.2.8).	Presión arterial en la primera cita, exploración extra e intraoral, odontograma con el estado de cada diente tal como llegó.
Diagnóstico, estudios y plan	Estudios con interpretación y firma (9.2.2.10); diagnóstico según la Clasificación Internacional de Enfermedades (9.2.2.11); plan por fases (9.2.2.12); firma del estomatólogo y del paciente (9.2.2.14); odontograma de seguimiento con el alta firmada (9.2.2.9).	Radiografías interpretadas, diagnóstico por diente, plan por fases firmado por los dos y el plan que se va marcando como realizado.
Notas de evolución y recetas	Una nota por cada atención (6.2; 9.3). Medicamentos con dosis, vía y periodicidad (6.2.6); NOM-013 añade principio activo, presentación, duración y efectos adversos (9.3.6).	La nota de cada cita (qué hiciste, en qué diente, con qué, qué sigue) y la receta con copia en el expediente.
Consentimiento informado	Contenido mínimo (10.1.1) y eventos que lo requieren (10.1.2); NOM-013 9.6 con su propio mínimo (9.6.9).	Consentimiento del plan de tratamiento y uno nuevo si el plan cambia (9.6.2).
Interconsulta, referencia y egreso	Nota de interconsulta (6.3; 9.4), de referencia (6.4; 9.5) y hoja de egreso o alta (9.7).	Cuando lo mandas con el periodoncista, y cuando abandona el tratamiento a la mitad (9.7.2).

La norma no impone formato: los prestadores «podrán elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos» (5.13). El PDF descargable de esta página es eso.

Las notas de evolución bien hechas (donde más se falla)

Una nota cada vez que atiendes al paciente (6.2; NOM-013 9.3). «Resina 36» no es una nota, es un recordatorio: una nota de evolución la puede leer otro profesional dentro de cinco años y entender qué pasó, por qué y qué sigue. Lo que las dos normas piden:

Fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, más su firma autógrafa, electrónica o digital (5.10). La NOM-013 pide además la firma del paciente o su representante (9.3.7).
Actividad realizada y evolución del cuadro clínico (9.3.1 y 9.3.2; 6.2.1).
Signos vitales según se considere necesario (6.2.2); en dental, al inicio de cada cita a criterio del estomatólogo (9.3.3).
Resultados de estudios: la radiografía que tomaste y qué viste (6.2.3; 9.3.5).
Diagnóstico, pronóstico y plan actualizados (6.2.4 y 6.2.5; 9.3.4).
Tratamiento e indicaciones; medicamentos con dosis, vía y periodicidad (6.2.6) y, por la NOM-013, principio activo, presentación, duración y efectos adversos (9.3.6).
Sin abreviaturas, letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras (5.11). «Rx», «Tx» y «Dx» son abreviaturas aunque todo el gremio las use.

Una nota que sí cumple cabe en cinco renglones: fecha y hora, qué refiere el paciente, qué encontraste (incluida la radiografía), qué hiciste y con qué anestésico, indicaciones, pronóstico, siguiente cita, tu nombre completo y firma.

Consentimiento informado en odontología: cuándo y qué debe decir

Para la NOM-004, la carta de consentimiento informado es el documento firmado por el paciente o su representante con el que acepta un procedimiento tras recibir información de riesgos y beneficios (4.2). Su lista de eventos mínimos (10.1.2) es hospitalaria: anestesia general o regional (10.1.2.3), procedimientos «considerados por el médico como de alto riesgo» (10.1.2.8) y «cualquier procedimiento que entrañe mutilación» (10.1.2.9). La anestesia local infiltrativa no aparece; si una extracción entra o no en «mutilación» es una discusión que no quieres tener después de una queja. El 10.1.3 te permite recabar consentimientos adicionales cuando lo estimes pertinente.

La NOM-013 es la que manda en dental: la carta va en lenguaje sencillo, es revocable mientras no inicie el procedimiento (9.6.1), explica alternativas (9.6.3) y advierte riesgos imprevistos (9.6.6). Y lo que casi nadie cumple: si modificas el plan de tratamiento, hay que elaborar otra carta (9.6.2). Su contenido mínimo (9.6.9) va desde la descripción de la intervención, riesgos, beneficios y alternativas hasta lugar, fecha y firma del estomatólogo, del paciente y de un testigo (9.6.9.11); la NOM-004 pide dos testigos (10.1.1.10). Ninguna trae una lista de procedimientos dentales; lo que se ve en los consultorios que lo hacen bien:

Consentimiento del plan de tratamiento completo al aceptarlo, y uno nuevo cada vez que cambia (esto sí es norma: 9.6.2).
Específico en extracciones, cirugía periodontal e implantes, endodoncia, prótesis y ortodoncia, que además suele llevar contrato.
Blanqueamiento y estética, donde la expectativa del paciente es el principal riesgo; y cualquier sedación (aquí sí aplica 10.1.2.3).
Menores: firma el padre, madre o tutor, y queda anotado quién.
Fotografías clínicas fuera del expediente: la NOM-004 exige autorización escrita para divulgar datos que identifiquen al paciente (5.5).

Cuántos años se guarda el expediente y qué se le entrega al paciente

El expediente es propiedad de la institución o del prestador que lo genera; el paciente tiene «derechos de titularidad sobre la información»; y debe conservarse «por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico» (5.4). El reloj arranca en la última cita: un paciente que vuelve después de tres años reinicia la cuenta. Cinco años es el piso; en digital, guardar más no cuesta nada.

Sobre la entrega: estás obligada a dar información verbal al paciente, tutor, representante o familiares; el resumen clínico u otras constancias se piden por escrito (5.6), y ese resumen lleva como mínimo padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios (4.10). Los datos son confidenciales bajo secreto profesional y solo se dan a terceros con solicitud escrita del paciente o de un médico autorizado por él (5.5.1). En la práctica: entregas el resumen o copia con acuse y fecha, el original se queda contigo, y anotas qué diste y cuándo.

Papel o electrónico: qué dice la NOM-004 y dónde entra la NOM-024

La NOM-004 no obliga a ninguno. La definición incluye documentos electrónicos (4.4) y el 5.12 permite «de manera optativa» medios electrónicos o de cualquier otra tecnología «en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables». La firma puede ser autógrafa, electrónica o digital (5.10). Un expediente 100% digital es válido; uno híbrido (sistema para las notas, papel firmado para consentimientos) también, y es el más común.

La NOM-024-SSA3-2012, «Sistemas de información de registro electrónico para la salud. Intercambio de información en salud» (DOF 30 de noviembre de 2012), regula los sistemas de registro electrónico y el intercambio de información entre prestadores del Sistema Nacional de Salud (1.1) y cita a la NOM-004 en sus referencias (2.2). Dato honesto: la NOM-004 no menciona a la NOM-024, publicada un mes después, y un software que diga «cumple NOM-024» no te libera del 5.10 ni del 5.4. Lo que revisar en cualquier sistema: que cada nota quede con fecha, hora y autor; que nada se borre sin rastro; que puedas imprimir, exportar y respaldar; y un flujo para las firmas autógrafas del paciente que pide la NOM-013 (9.2.2.14, 9.3.7, 9.6.9.11): imprimes, firman, guardas el papel o lo escaneas.

Checklist de cumplimiento para un consultorio pequeño

Diez puntos. Si están los diez, tu expediente clínico odontológico cumple los requisitos de fondo de las dos normas:

Un expediente por paciente, con los datos del consultorio y tu nombre en el encabezado (5.2; 5.14; NOM-013 9.1).
Historia clínica completa en la primera cita: antecedentes, padecimiento actual en palabras del paciente, signos vitales (6.1.1 y 6.1.2; 9.2).
Odontograma inicial con nomenclatura FDI y, si aplica, periodontograma (9.2.2.8).
Diagnóstico y plan por fases, firmado por ti y por el paciente (9.2.2.11 a 9.2.2.14).
Nota de evolución en cada cita con fecha, hora, nombre completo y firma; sin abreviaturas ni tachaduras (5.10 y 5.11; 6.2; 9.3).
Consentimiento informado antes de iniciar, con el contenido mínimo, y uno nuevo si cambia el plan (10.1.1; 9.6).
Radiografías y estudios con interpretación y firma dentro del expediente (9.2.2.10).
Recetas con principio activo, dosis, vía, periodicidad y duración, con copia en el expediente (6.2.6; 9.3.6).
Hoja de egreso cuando el paciente abandona el tratamiento, con la fase en que quedó, fecha y firma (9.7.2).
Conservación mínima de 5 años desde la última cita, con respaldo, y un procedimiento para entregar resumen clínico contra solicitud escrita (5.4; 5.6).

Los tres que más fallan: el 5 (notas telegráficas o sin firma), el 6 (un consentimiento genérico firmado una vez para todo) y el 10 (nadie sabe dónde quedó la carpeta de 2021).

Cómo ayuda Lealify Dental (y qué sigue siendo tuyo)

Lealify Dental no «cumple la NOM-004» por ti; ningún software lo hace. Lo que sí hace es que la información que la norma exige exista, esté en un solo lugar y no se pierda. Del checklist, cubre:

Identificación y antecedentes: alergias, medicación, hábitos y cirugías previas; con la ficha ampliada, también antecedentes heredofamiliares, patológicos y no patológicos y padecimiento actual.
Odontograma con nomenclatura FDI, diagnóstico obligatorio por diente y plan con estados y quién lo hizo.
Notas de evolución desde la cita del día, ligadas a esa cita con fecha y el usuario que la escribió.
Recetas que no se borran: la equivocada se anula con motivo y queda visible como «Receta anulada».
Consentimientos desde Documentos Clínicos (más de 20 tipos dentales, más contrato y pasos de ortodoncia), con los datos del consultorio y tu cédula impresos.
Imágenes clínicas con nota por imagen (si activas la galería), ficha en PDF para imprimir o descargar, y un paciente eliminado por error se restaura con todo su historial.

Pestaña Expediente de un paciente en Lealify Dental con el odontograma FDI, un diente con diagnóstico de caries y el catálogo de diagnósticos — Pestaña «Expediente» en el demo de Lealify Dental: odontograma con diagnóstico por diente y plan de tratamiento (9.2.2.8 y 9.2.2.12 de la NOM-013, en pantalla).

Lo que sigue siendo tuyo: el contenido clínico; la firma (el sistema registra quién escribió, pero la firma autógrafa del paciente en historia, notas y consentimientos se resuelve imprimiendo, firmando y guardando el papel o escaneándolo a imágenes clínicas); la custodia y tus respaldos (cada ficha se descarga en PDF; la exportación completa se pide a soporte, no es autoservicio); y los 5 años de conservación aunque dejes de usar el sistema. Lealify Dental no tiene certificación NOM-024 y no la afirmamos. Cuesta desde $6,000 MXN al año (desde $500 al mes), primer mes sin costo, y el demo se abre sin registro.

Fuentes

NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. DOF, 15 de octubre de 2012: https://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012

NOM-013-SSA2-2015, Para la prevención y control de enfermedades bucales. DOF, 23 de noviembre de 2016 (capítulo 9): https://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5462039&fecha=23/11/2016

NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la salud. DOF, 30 de noviembre de 2012: https://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5280847&fecha=30/11/2012

Preguntas frecuentes

¿La NOM-004 aplica a un consultorio dental de un solo sillón?

Sí. El numeral 2 la hace obligatoria para el personal de salud y los establecimientos de atención médica públicos, sociales y privados, «incluidos los consultorios». Además, el 5.15 remite el expediente odontológico ambulatorio a la NOM-013 (hoy NOM-013-SSA2-2015), cuyo capítulo 9 detalla el expediente clínico estomatológico: historia clínica, odontograma, notas de evolución y consentimiento.

¿Cuántos años se guarda el expediente clínico dental?

Mínimo 5 años contados a partir de la fecha del último acto médico (NOM-004, 5.4). El plazo corre desde la última cita, así que un paciente que regresa reinicia la cuenta. Es un mínimo: puedes conservarlo más tiempo, y en un expediente electrónico hacerlo no cuesta nada.

¿Qué debe llevar una nota de evolución dental?

Fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora (5.10); evolución del cuadro clínico, signos vitales si se consideran necesarios, resultados de estudios, diagnóstico, pronóstico y tratamiento con dosis, vía y periodicidad de los medicamentos (6.2). La NOM-013 añade la actividad realizada, el principio activo, presentación, duración y efectos adversos de lo recetado, y la firma del paciente (9.3). Sin abreviaturas ni tachaduras (5.11).

¿Necesito consentimiento informado para una extracción o una resina?

La lista mínima de la NOM-004 (10.1.2) incluye anestesia general o regional, procedimientos de alto riesgo a criterio del médico y cualquier procedimiento que entrañe mutilación, y el 10.1.3 permite recabar consentimientos adicionales cuando lo estimes pertinente. La NOM-013 trata la carta como parte del expediente dental y exige una nueva si cambia el plan (9.6.2). En la práctica: consentimiento del plan de tratamiento al aceptarlo, específico en extracciones, cirugía, endodoncia, prótesis, ortodoncia y estética, y uno nuevo cuando el plan cambia.

¿Es válido llevar el expediente clínico dental en electrónico?

Sí. La definición de expediente incluye documentos electrónicos (4.4) y el 5.12 permite «de manera optativa» usar medios electrónicos en los términos de las disposiciones aplicables; la firma puede ser autógrafa, electrónica o digital (5.10). La NOM-024-SSA3-2012 regula los sistemas de registro electrónico y el intercambio de información en salud; Lealify Dental no está certificado en ella. Para las firmas autógrafas del paciente que pide la NOM-013, lo común es imprimir, firmar y guardar o escanear.

¿Qué le entrego al paciente si me pide su expediente?

El expediente es propiedad del prestador (5.4), pero el paciente tiene derecho a la información. Estás obligada a informar verbalmente, y el resumen clínico u otras constancias se entregan contra solicitud por escrito (5.6). El resumen clínico lleva como mínimo padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios (4.10). Entrega con acuse, conserva el original y anota en el expediente qué diste y cuándo.

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Publicado el 2 de septiembre de 2026. Lo que esta guía dice del sistema está verificado contra la versión en uso en los consultorios que operan con Lealify Dental.